ACS - äge koronaarsündroom

IV Samorodskaya,

Professor, meditsiinidoktor

äge koronaararterite
sündroom

Multidistsiplinaarne meeskond otsustab

Kasutades tänapäevaste akuutsete koronaarsündroomi (ACS)
- termin, mis tähistab mis tahes rühm kliinilised tunnused või sümptomid
võimaldades kahtlustatava ägeda müokardiinfarkti (MI) või ebastabiilne
stenokardia, annab lootust olulist vähenemist haigla
suremuse ja parandada prognoosi pikaajalise perioodi jooksul.

Mitu aastat tagasi, teadus- ja rahvusvahelised suundumused on
kokkuvõte Ülevenemaaline Teaduslik Kardioloogide Seltsi vene soovitused diagnoosi
ja patsientide raviks südameinfarkti ST-segmendi elevatsiooniga (2007), ilma ST elevatsiooniga ja ebastabiilne stenokardia (2006). 2010. aastal avaldatud Euroopa soovitus
Kardioloogide Seltsi (ESC) valiku meetoditest müokardi revaskularisatsiooni, riiklikke suuniseid patsientide ravis ACS Austraalia
Suurbritannias tulemusi rahvusvahelise
konsensus patsientide ravis ACS. 2013. aastal
American Heart
Society (ACCF / AHA) on uuendatud
soovitusi patsientide ravis ACS
ST segmendi elevatsiooniga.  

Otsus taktika
patsiendi juhtimise ACS kui reljeefi nii ilma ST-segmendi elevatsiooniga ei ole alati üheselt lihtne, sageli nõuab valdkondadevahelisi osalemise
spetsialistide meeskond põhineb kliiniliste ravijuhiste, haiguse kulgu, patsiendi vanusest, tingimused
hoolitseda. Samal ajal kõigil patsientidel, kellel kahtlustatakse ACS
peab täitma elektrokardiogramm (puudumisel
muutusi või küsitav nõutavad andmed korduva salvestamise intervalliga 15
-30 minutit, sõltuvalt kliinilisest seisundist) ning selle võimalike haridusastmetel
südame- ensüümid, kohustuslikud aspiriini kasutamine peetakse. sisse
Kõik soovitused on eelistatud veresoonesisesed tehnikaid
müokardi revaskulariseerimine juuresolekul kogenud kvalifitseeritud personal.
Fibrinolüütilist ravi (esimese sammuna anda ettevaatusega patsientidele, kellel ACS ST-segmendi elevatsiooniga) endiselt aktuaalne need olukorrad,
kui see ei ole võimalik sooritada stentimisprotseduuride
120 minutit pärast
Valu tekke (puudumisel vastunäidustuste ja kui kuna valu ei olnud rohkem kui
12 tundi). Kui ACS tõstmata fibrinolüütüist ST segmendi
Ravi ei manustata.

Kui risk südameinfarkti ja / või selle
kõrge tüsistusi

osalejad
luues professionaalset nõu Euroopas, USA usub, et rakendamine
koronarograafia 2 tunni jooksul alates hetkest vastuvõtu
on soovitatav, kui patsiendi rünnakut stenokardia meditsiinilistel tausta
töödeldes sümptomid püsivad või korduvad
stenokardia täheldatud dünaamiline ST segmendi muutused, mis viitavad kahju arengu
või müokardiinfarkt; hemodünaamika
ebastabiilsust, olulise ventrikulaarse arütmia. Performing angiograafia (edasise
revaskulariseerimisprotseduuri) 24 tundi pärast patsiendi sissepääs haigla ACS korral soovitatakse kõrge
müokardiinfarkti riski, eluohtlike
komplikatsioone ja surma. Sarnased ajastus pärgarteriangiograafiat soovitatav
Vajaduse eristusdiagnoosis ACS teiste
kiireloomuliste tingimused (kopsuemboolia, anatoomilised
aordi aneurüsm). Ägeda koronaarsündroomi ilma segment ST lift vähese riskiga eluohtlik
komplikatsioone ja surma ajal haiglas viibimise
ravi, kuid püsivad sümptomid stenokardia ja / või isheemia põhjustatud
jooksul koormustesti pärgarteriangiograafiat järgneb revaskulariseerimisprotseduuri temperatuuril
vajalik ja võimalik on soovitav läbi viia teatud perioodil
hospitaliseerimist 72 tunni jooksul pärast vastuvõttu. in
kui patsient on lubatud arsti poole, kui see on võimatu
teostada koronarograafia, kui see edastatakse vastavale haiglasse (nt
Regional Vaskulaarsed Center).

ühine
peetakse taktikat stentimisprotseduuride (ravimiga kaetud stendi
või katmata) koos seotud infarkt arteri tromboekstratsiey (at
korral), samas ACS c lift
ST segmendi
sõltumata rakendamist ja selle mõju fibrinolüütüist ravi (vastavalt
Soovitused alates 2013. aasta ACC pärast fibrinolüütüist ravi on soovitatav teha
FCT ja stendi ei ole varem kui
2-3 tundi). Kui c-segmendi elevatsiooniga ägeda koronaarsündroomi ST, välja arvatud infarkti arteri esineb tõsiseid
stenoose teistes arterite, nende erakorralise stentimisprotseduuride toimub ainult
need, kellel on raske südamepuudulikkus ja / või kardiogeenne šokk. teistes
juhtudel hilinenud stentimisprotseduuride toimub - vajadus ja ajastus
otsustas pärast stressitestide enne tühjaks patsiendi alates
haiglasse. Vastavalt soovitustele eksperdid USA 2013, ilma stendid
Kate eelistatavalt kasutada kõikidel juhtudel, kus patsient on
haigusi ja seisundeid, millel on suur risk verejooksude, suure tõenäosusega
et patsient ei vasta ühe aasta jooksul kahekordne antitrombotsütaarne raviskeemi
teraapia ja see toimib tõenäoliselt hilisema kirurgia
operatsioone. Lisaks soovitusi märgitud, et c-segmendi elevatsiooniga ACS ST stendi pärast 24 tunni jooksul alates hetkest
Areng ei ole näidatud juhtudel 1-2 vaskulaarsed kahjustused puudumisel
märke säilitamine müokardi isheemia. Harvadel juhtudel (teatavatel
olukordades) teostati angioplastika.

Otsus meetodi revaskulariseerimisprotseduuri ägeda koronaarsündroomi ilma segmendi ST tõus ja ACS c ST segmendi tõusu järgi, kuid selle puudumisel
koronaararterite kohaliku ahenemine pärgarterite kindlasti "süüdi" on
ACS või on mitme pärgarteri, kus rakendamine
Stentimisprotseduuride on tehniliselt võimatu või oht, et mahust suurem
saab kasu mitmed eksperdid (südame-veresoonkonna kirurg,
kardioloog spetsialist valdkonnas
Veresoonesisesed diagnoosimise ja ravi) koos
kliinilise angiograafilised andmete hindamise fraktsioneeriva voolu reservi,
oodatav pikaajaline prognoos.

Ravimite toetust
tingimata

Kui ACS ST-segmendi elevatsiooniga paljud eksperdid usuvad, et praegune taktika patsientidest
See sõltub suuresti riigi tervishoiusüsteemi
(Piirkond) täita esmane veresoonesisesed sekkumine (ilma eelneva
trombolüüsi) 2 tundi arengu kohta kliiniliste sümptomitega patsiendil.

Kui eeldatakse, et aeg esimese kontakti patsiendi
meditsiinipersonali enne sellega koronarograafia on rohkem kui 2
tunni patsientidel
(In vastunäidustuste puudumisel) peab täitma trombolüüsi
järgneva tarne kliinikus täitmisel angiograafia ja revaskularisatsiooni
infarkt 3-24 tundi. Neil juhtudel, kui tausta trombolüüsi
ST segmendi elevatsiooniga jaotamata üle 50% algsest taset ja / või rinnaku
valu, patsiendil ilmneb hädaolukorra koronarograafia. Kui edukas,
trombolüüsi koronarograafia ja revaskulariseerimisprotseduuri (kui see on näidustatud) võib
toimuma 24 tunni jooksul. Soovitused märkis, et
revaskulariseerimisprotseduuri võib parandada prognoosi ja selle rakendamise kaudu 24-60
tunni pärast kliiniliste sümptomite avaldumist, kuid ainult neil juhtudel, kui
On korduvad stenokardia ja / või südamelihase isheemia ajal avastatud
instrumentaalne uuringud.

välja
Sõltuvalt tüübist ACS ja revaskulariseerimisprotseduuri meetod on kohustuslik
narkootikumide tugi, mis sisaldab antiagregatiivseid
antiagregantravina, beetablokaatorid teraapia angiotensiini konverteeriva
ensüümi, statiinid. Narkomaania ravi on individuaalselt kohandatud
Sõltuvalt kuju ACS tõsidust, juuresolekul soputsvuyuschie patoloogiat.
Käesolev väljaanne keskendub ainult antiagregantravina,
kaasnev meetodeid müokardi revaskularisatsiooni.

Elevatsioonita ACS ilma S T

Sellistel juhtudel veresoonesisesed revaskulariseerimisprotseduuri meetodid
nimetatakse "double" antiagregantravina mis sisaldab suulise
atsetüülsalitsüülhapet (ASA) ja klopidogreeli (või prasugreeliga või
ticagrelor). ASA on määratud esimese saavatel 150-300 mg (250-500 mg või vormis
in / booli), millele järgnes annuses 75-100 mg / päevas küllastusannusest
600 mg klopidogreeli (võimalikult varakult), millele järgnes manustamist 75
mg / päevas 9-12 kuu prasugreeliga - 60 mg algannus, millele järgnes
võttes 10 mg / päevas, või ticagrelor - 180 mg algannus, millele järgnes
võttes 90 mg 2 korda päevas. Näidustused edasiseks kasutamiseks
GPIIb-IIIa inhibiitorite peetakse kõrge risk intrakoronaarsel tromboosi patsientidelt saadud angioplastika ja / või stentimisprotseduuride
pärgarterite.

soovitused NICE (UK) märgib, et
Patsiente, kellel on suur risk kardiovaskulaarsete tüsistuste (prognoositud 6 kuu
suremuse kui 3%) ja allutati koronarograafia ja revaskulariseerimisprotseduuri
96 tunni jooksul alates päevast, mil vastuvõtu rutiinse näidatud
ametisse eptifibatiidravi tirofibaaniga. Abciximab on määratud ravi,
kaasnev veresoonesisesed revaskulariseerimisprotseduuri kui ei
Võimalus määrata teiste inhibiitorid GPIIb-Ula. Tuleb märkida, et
Erinevalt NICE juhised (UK) soovitused
Euroopa Kardioloogide Seltsi "eelistus" antakse abkiksimaab (Hinne
tähiste I), samal ajal eptifibatiidravi
tirofibaaniga Määra IIa klassi.

Valik ja annus
antikoagulante sooritada angiograafia
revaskulariseerimisprotseduuri neil patsientidel, kel ACS
tõstes ST segmendi määrata, põhinedes
Kihistumine riski tromboosi, isheemilise ja hemorraagilise komplikatsioone. Väga kõrge riskiga
isheemianähtude (näiteks siis, kui hemodünaamika ebastabiilsus tulekindlate eluohtlikud arütmiad) patsiendi
tarnitud otse röntgenkiirte ja see on määratud
hepariini (UFH) kui / in booli 60 U / kg, millele järgneb
infusiooni ajal revaskulariseerimisprotseduuri koostoimes kahekordset
antiagregantravina. Kõrgetel veritsusriskile saab kasutada
monoteraapia bivalirudiiniga booli 0,75 mg / kg, millele järgneb infusioon 1,75
mg / kg / tunnis. Patsientidel, mille keskmine risk isheemianähtude (näiteks
stabiilne hemodünaamika, kuid positiivne troponiin test, taastekkinud
stenokardia, dünaamilisi muutusi ST segmendi), mis on kavandatud invasiivsete protseduuride 24-48
tunni jooksul pärast ravi võimalusi olemas enne koronarograafia
kavandatud veresoonesisesed müokardi revaskularisatsiooni:

• Patsientidel <75 aastat

Hepariini 60 U / kg kujul sisse / booli,
Seejärel infusiooni kontrolli all aktiveeritud osalise tromboplastiini aja
(APTT) või enoksapariinile 1 mg / kg s.c. x 2 päevas ehk Fondaparinux 2,5 mg / päevas
Bivalirudiiniga subkutaanselt või 0,1 mg / kg / in booli järgneb infusioon
0,25 mg / kg / tunnis

• Patsientidel ≥75 aastat

Hepariini 60 U / kg kujul sisse / booli,
Seejärel infusiooni kontrolli all APTT

Või enoksapariinil 0,75 mg / kg x 2
Fondaparinux päevas või 2,5 mg / päevas subkutaanselt või bivalirudiin 0,1 mg / kg kohta
I / booli järgneb infusioon 0,25 mg / kg / tunnis.

sisse
Patsientidel, kellel on madal kardiovaskulaarse haigestumise riski (tõstmata
troponiin ja ST segmendi muutused), konservatiivsemad planeeritud
raviks ja määratud fondaparinuks (2,5 mg / päevas subkutaanselt) või enoksapariinile (1
mg / kg subkutaanselt, 2 korda päevas patsientidel ≥75 aastat - 0,75 mg) ja hepariini (60 U / kg
nagu / booli, millele järgneb infusioon kontrolli all aPTT).

ACS ST-segmendi elevatsiooniga  

selles
kliiniline situatsioon on määratud "topelt" ACK antiagregantravina (150-300 mg suukaudselt või
250-500 mg / in booli seejärel manustatakse 75-100 mg / päevas) ja prasugreeliga
(60 mg küllastusannusest seejärel manustatakse 10 mg / päevas) või ticagrelor (küllastusannusega 180mg
seejärel manustatakse 90 mg 2 korda päevas) või klopidogreel (küllastusannusest 600
seejärel manustatakse
75 mg / päevas). Soovitused Euroopa Kardioloogide Seltsi ütleb, et
prasugreeliga ja ticagrelor klopidogreel tõhusam vähendamise seisukohalt
sageduse Ühendatud isheemilise otspunktid ja stendi tromboosi patsientidel
MI kõrguse ST, ja see ei suurenda riski
raske verejooks. Vastavalt soovitustele ASS 2013 ei prasugreeliga
See soovitatav patsientidel
ajuinsult või TIA. Juhul kui enne sisenemist
raviasutus sooritada koronarograafia ja stentimiseta patsiendi
fibrinolüüsiga viidi läbi ja see oli vähem kui 24 tundi ja samal perioodil ei kasutatud
klopidogreel (prasugreeliga), siis küllastusannuse annus on 300 mg,
Prasugrel on 60 mg.

Kõrge riskiga
intrakoronaarsel tromboosi koos dual antiagregantravina
Ta soovitab GPIIb-IIIa inhibiitorite (abkiksimaab / v booli 0,25 mg / kg, millele järgneb infusioon 0,125 mg / kg / min
maksimaalsel tasemel 10 mg / min juures 12 tundi.). Praegu puudub
veenvaid tõendeid suurema tõhususe GPIIb-IIIa inhibiitorite kasutamisel
prehospital või enne kateeterdamisseadmed.

kui
UFH antikoagulantraviga kasutatakse (in / booli 60 U / kg koos GPIIb-IIIa inhibiitorit või / booli 100 U / kg ilma
GPIIb-Ula) inhibiitor. Bivalirudiiniga monoteraapiana asemel UFH kombinatsioonis inhibiitor GPIIb-Ula nagu soovitas ACC 2013
See soovitatav patsientidele kellel on kõrge risk suurte verejooksude (booli 0,75 mg / kg, millele järgneb infusioon 1,75
mg / kg / tunnis); Samal ajal fondaparinuks ei soovitata, sest kõrge riskiga
kateetri tromboos.

Vastavalt sellele avaldusele tuleneb
haigla dual antiagregantravina kasutatakse vähemalt 12 kuud.

Erilist tähelepanu tuleks pöörata kombinatsioon
klopidogreeli ja prootonpumba inhibiitorid, mida tavaliselt kasutatakse ennetamiseks
seedetrakti verejooks. Vastavalt konsensuse töörühma ennetamiseks tromboosi
ja komplikatsioone verevalumitega ICSI kombineeritud ravimite kasutamine patsientidel
madala riskiga Seedetrakti verejooksu pole näidatud, nende samaaegne kasutamine tuleb määrata individuaalselt tuginedes
võttes arvesse kasu ja riske. ainult
PPI ravimeid rühmast - pantoprasooli - ei ole "konkurendi" klopidoglelya
jaoks isoensüümi CYP2C19. Teiselt poolt
no kvaliteetse kliinilise uuringu kombineeritud mõju ühiste
kohaldades pantoprasooli ja klopidogreel
riski vähendamiseks samaaegsete kardiovaskulaarsete ja hemorraagilise
komplikatsioone. Alternatiivselt PPI võib H2 retseptori blokaatorid - Famotidiini ranitidiini.

rutiinne ravimeid
ravi

Beeta-blokaatorid kannavad esimese 24 tunni jooksul alates kõigi patsientide ACS
puudumisel südamepuudulikkus madala väljundi sündroom,
kardiogeenne šokk ja ühtses vastunäidustatud selle rühma ravimitega.
Sissepääs beetablokaatorid jätkus kogu perioodi hospitaliseerimist ja pärast
avaldused.
ACE inhibiitorid on määratud
Kõik patsiendid anterior müokardiinfarkti, väljutusfraktsiooniga vähem kui 40% puudumisel
vastunäidustusi. Kui on vastunäidustused ACE inhibiitorid kasutatakse blokaatorid
angiotensiin II retseptori. antagonistid
aldosterooni näidustatud sümptomaatilise südamepuudulikkuse
ja / või diabeedi esinemine. Pikaajalisel kasutamisel kõik statiinid näidatud
patsientidel ACS (no vastunäidustusi).