Landmark haiguslugu: näide kirjalikult

Venemaal mõiste "haiguslugu" oli tuntud juba 18. sajandil. Ajalugu (. Alates Kreeka kohtuotsuse otsus) - arsti arvamust: patsiendi tervise, haiguse sümptomeid, selle põhjused, diagnoos, esialgse ravi ja selle tulemuste kohta. Case ajalugu on kohustuslik dokument äri meditsiini dokumendi kohta ja arutatakse käesolevas artiklis, mida peetakse selle liigid, tingimused, koostamine ja malli.

tüüpi epicrisis

Arvamus tulemused ravi kui patsiendil on taastunud ja ta vabastati kodu dolechivatsya Sel juhul ajalugu nimetatakse - Juhtimine. Selles antakse soovitusi edasiseks haldamiseks patsiendile. Tapajärgsetel patsiendid olid surnud epicrisis, kusjuures surmapõhjus kindlaks tehtud. Teatud ajavahemike järel haigus, tavaliselt kord 10-14 päeva on veel haigusloo, mis sai nimeks - vaatamisväärsus haiguslugu.

Ajalugu haiguse viiakse läbi iga päev. Kolmandal päeval haiguse või kui patsient on haiglas rohkem kui kümme päeva või on vaja üle teisele arstile, täis vaatamisväärsus haigusloo, mis kirjeldab patsiendi seisundist, eesmärgiga diagnostiliste meetmete. Kirjeldus võib varieeruda sõltuvalt sellest, mida järelkontroll on täidetud, patsiendi haiguse raskusastet, paigaldatud või mitte diagnoositud.

tingimused

• Kui diagnoos ei ole sisse epicrisis arutada eeldatava diagnoosi, diagnostika samme kinnitust.
• Kui diagnoos on juba installitud, siis kirjeldab haiguse staadiumist, selle prognoosi. Kirjeldab kaebusi patsiendi Labori- ja instrumentaalmuusika uurimise.
• Hilisemajärgulisi epicrisis kirjeldab ravi efektiivsust annus aluseliste ravimite, muutused ravis. Määrati täiendavalt taktikat patsiendi ravi.
• Raske haiguse kulgu, see dokument on tehtud sagedamini kui vaja.

põhiline

Tegelikult haigusloo kokkuvõte viimase haiguse staadiumist ja soovitab täiendavaid meetmeid. Case ajalugu - on võime jagada teavet patsiendi seas meditsiiniasutustes. Eriti rangelt järgima andmete ülekandmine patsientidel, kes on avastanud tuberkuloosi, vähktõve, vaimuhaiguste, sugulisel teel levivate haiguste, südame-veresoonkonna haigused.

näide

Siin on, kuidas täita vaatamisväärsus haiguslugu - näide kirjalikult.

20.03.11. K.D.A. patsiendi, 6 aastat vana, elukoha diagnoositi maksatsirroos. Saadeti gastroenteroloogiaosakonna osakonna CSTO Moskvas, kus diagnoosi ei kinnitatud, ümberkujundamine värativeeni, Splenomegaalist leitud. Ta viidi Põllumajandusministeeriumi №2 CSTO edasiseks uurimiseks ja raviks. Ta tunnistas, et 05.03.11. Riigi mõõduka raskusega. Aktiivne maksa ei ole palpeeritav, põrn 6 cm. An. uriini normaalne, en. Veri - HB - 112 Lake. - 3,4, er. - 4,2, st. - 70, valemiga normis. B \ x Blood - kõik näitajad on normaalne. UZGD: maksa ilma oluliste struktuursete muutuste seintele portaali basseini tihe 108h60 mm, vohamist sidekoe, pankreas: 16h15h18 mm, põrn on suurendatud, 124h46 mm. Ümberkujundamine portaali veeni. EGD: kui c \ ja n3 \ 3 4 söögitoru veenide määrati: 3,3,5,6 mm tsüanootilised, pinges, mitmekordne sõlmede üleminekuga kogum maos. Kokkuvõte: EW 4 kraadi. Gastro. CT-angiograafia: ülemise kinnistiarteri Viin 8 mm, paisumise intrahepaatilisi sapijuhade 5 ja 10 mm. Diagnoos kinnitatakse.

16.03.11g. Operatsioon "Läbi lahkus filiaal värativeeni tehti. Kihistu splenitis neeru anastomoos küljelt-küljele. Ligeerimine vasakul munandi veeni. " N / perioodi keeruliseks parempoolne sagaralist kopsupõletik. Läbiviidud antibakteriaalne infusiooniteraapiaga. N / o kontroll (3. p / öö): An. Uriini - normaalse vere: HB - 118 Lake. - 7,6, er. - 4,4, st. - 160, valem on OK. D \ x vere: valgud - 62 g / l (normaalne 60) 35 Albumiin (suurusega 35 g / l), bilirubiini 18,9 (norm 14 mikromooli / liiter), ALT - 63 (kiirusega kuni 45 IU / l), teine näitajad on normaalne.

See on kavandatud 9-10 päeva pärast operatsiooni eemaldada õmblused teha EGD. Kui positiivne dünaamika valmistuda heakskiidu.

Epicrisis (näide ülal) patsiendi Reseptuuri

See oli näide lavastatud epicrisis patsiendi lamades haiglas. Aga seal on veel vaatamisväärsus haiguslugu patsiendi ambulants. See haiguslugu on vaja jälgida tulemuslikkust profülaktiline arstlik läbivaatus. Kliiniline läbivaatus on vaja parandada elanikkonna tervist, suurendada selle tõhusust. Kliiniline läbivaatus olla nii tervetel inimestel: rasedad, lapsed, õpilased, töötajad ettevõtted ohtlike töötingimustega isikute tihedas kontaktis elanikkonnast (toiduainetööstuse töötajate tervishoiutöötajate jne), samuti kannatavad tahes haigus.

etappidel kliiniline läbivaatus

• Kliiniline läbivaatus sisaldab 3 etappi.
• Kas kohustuslik rutiinne kontrollid ettevõtetes või ambulants uuringud (lapsed, õpilased), et hinnata tervislikku seisundit, et kindlaks võimalikult varakult tahes patoloogilisi protsesse.
• Pidevalt järelevalve teostamisel inimesi, võtta arvesse ambulants. Kestus vaatlemiseks sõltub haiguse iseloomust ja ulatub ühest kuust kuni elu lõpuni patsient.
• Analüüs apteegi. Lõpus igal aastal, raviarst täidab vaatamisväärsus haiguslugu patsiendi apteegi. Ta koostatud kahes eksemplaris: üks ambulatoorsel patsiendi skeem, ja teine - erivormi, mis on antud statistika büroo tsentraliseeritud töötlemise arstliku läbivaatuse andmed, mis hindab selle tõhusust.

šabloon

Seda peaks olema vaatamisväärsus haiguslugu: malli, mis peavad olema käesoleva sellised esemed nagu:

• Perekonnanimi, eesnimi, sünniaeg, kui palju täis aastat, elukoht.
• Kääreetön mõistliku diagnoosi.
• patsiendi kaebusi.
• Ajalugu haiguse.
• Esialgset patsiendi seisundist.
• Laboratory ja muud testid.
• Konsulteerimine spetsialistidega.
• Mis ravi tehti. Kas haiguste ennetamise viidi läbi. Kui läbi ühtegi muud toimingut, see kirjeldab operatsiooni käigus kui tuimestatakse haiguse kulgu. Kuidas on tervislik seisund patsiendi, seda vähendada või suurendada arvu ägenemised muutunud päevade arvu puude.
• Hindamine teostatakse (paranemine, halvenemine, ei muutu).

Epicrisis antud allkirjastamiseks pea polikliinik osakond.

järeldus

Kõik lapsed tuleb arst uurib igal aastal, ja 1 aasta, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 ja 17 aastat vana läbi Deeper ambulants. Kell 18 vaatamisväärsus haiguslugu on tehtud tõlge mees, kes kasvas üles laste kliinikud täiskasvanutel.

Seega vaatamisväärsus haiguslugu on koostatud iga inimene, alustades tema sündi ja on siduv dokument mis tahes isiku, meditsiinis, see on võrdsustada passi. Vastavalt sellele, õppinud ajalugu haiguse, mille patsient soovib arsti poole.

Tasub öelda, et haigusloo nimetatakse "kaart" rahva, see on selle nimega kõiki silmitsi.